Меропенем

Препарат Меропенабол ® показан к применению у взрослых и детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет для лечения следующих инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных одним или несколькими чувствительными к меропенему возбудителями: • пневмонии, включая нозокомиальные пневмонии; • инфекции мочевыводящей системы; • инфекции брюшной полости; • инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, такие как эндометрит; • инфекции кожи и ее структур; • менингит; • септицемия. Эмпирическая терапия взрослых пациентов с предполагаемой инфекцией с симптомами фебрильной нейтропении в режиме монотерапии или в комбинации с противовирусными или противомикробными препаратами. Эффективность меропенема доказана как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антимикробными средствами при лечении полимикробных инфекций.

• Гиперчувствительность к меропенему или к любому из вспомогательных веществ. • Гиперчувствительность к другим препаратам группы карбапенемов. • Выраженная гиперчувствительность (анафилактические реакции, тяжелые кожные реакции) к любому антибактериальному средству, имеющему бета-лактамную структуру 6 (т.е., к пенициллинам или цефалоспоринам).

Взрослые Доза и продолжительность терапии должны устанавливаться в зависимости от типа и тяжести инфекции и состояния пациента. Рекомендуются следующие суточные дозы: 500 мг внутривенно каждые 8 часов при лечении пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, гинекологических инфекций, таких как эндометрит, инфекции кожи и структур кожи; 1 г внутривенно каждые 8 часов при лечении нозокомиальной пневмонии, перитонита, подозрении на бактериальную инфекцию у пациентов с симптомами нейтропении, а также септицемии. При лечении менингита рекомендуемая доза составляет 2 г каждые 8 часов. 7 При лечении некоторых инфекций, в частности, вызванных менее чувствительными возбудителями (такими как Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), или при очень тяжелых инфекциях, рекомендуемая доза составляет до 2 г каждые 8 часов. Безопасность введения дозы 2 г в виде болюсной инъекции недостаточно изучена. Особые группы пациентов Пациенты с почечной недостаточностью У пациентов с клиренсом креатинина менее 51 мл/мин доза должна быть уменьшена следующим образом: Клиренс креатинина (мл/мин) Доза (на основе единицы дозы 500 мг, 1 г, 2 г) Частота введения 26-50 одна единица дозы каждые 12 часов 10-25 0,5 единицы дозы каждые 12 часов <10 0,5 единицы дозы каждые 24 часа Меропенем выводится при гемодиализе и гемофильтрации. Если требуется продолжительное лечение меропенемом, рекомендуется, чтобы препарат (в зависимости от типа и тяжести инфекции) вводился по завершении процедуры гемодиализа, чтобы восстановить эффективную концентрацию в плазме крови. В настоящее время нет данных об опыте применения меропенема для введения пациентам, находящимся на перитонеальном диализе. Пациенты с печеночной недостаточностью У пациентов с печеночной недостаточностью нет необходимости коррекции дозы (см. раздел «Особые указания»). Лица пожилого возраста У пожилых пациентов с нормальной функцией почек или клиренсом креатинина более 50 мл/мин не требуется коррекция дозы. Дети Дети в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с массой тела до 50 кг Для детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет рекомендуемая доза для внутривенного введения составляет 10–20 мг/кг каждые 8 часов в зависимости от типа и тяжести инфекции, чувствительности патогенного микроорганизма и состояния пациента. Дети с массой тела более 50 кг Следует использовать дозы для взрослых. При менингите рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг каждые 8 часов. 8 При лечении некоторых инфекций, в частности, вызванных менее чувствительными возбудителями (такими как Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), или при очень тяжелых инфекциях, рекомендуемая доза составляет до 40 мг/кг каждые 8 часов. Безопасность приема дозы 40 мг/кг в виде болюсной инъекции недостаточно изучена. Нет опыта применения препарата у детей с нарушением функции печени и почек. Способ применения Меропенем для внутривенного применения может вводиться в виде внутривенной болюсной инъекции в течение не менее 5 мин, либо в виде внутривенной инфузии в течение 15–30 мин, для разведения следует использовать соответствующие инфузионные жидкости (см. «Инструкции по восстановлению лекарственного препарата перед введением»). Возможность применения меропенема в режиме продленной инфузии (до 3-х часов) базируется на фармакокинетических и фармакодинамических параметрах (см. разделы «Фармакокинетика», «Фармакокинетика»). К настоящему времени клинические данные и данные по безопасности, подтверждающие этот режим, ограничены. Инструкции по восстановлению лекарственного препарата перед введением Внутривенное введение (болюсная инъекция) Для приготовления раствора для внутривенных болюсных инъекций препарат Меропенабол ® следует растворить стерильной водой для инъекций (5 мл на 250 мг меропенема), при этом концентрация раствора составляет 50 мг/мл. Внутривенное введение (инфузия) Для приготовления раствора для внутривенных инфузий препарат Меропенабол ® следует растворить 0,9 % раствором натрия хлорида для инфузий либо 5 % раствором декстрозы (глюкозы) для инфузий, при этом концентрация раствора должна составить от 1 до 20 мг/мл. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в соответствии с установленными национальным законодательством требованиями.

Резюме профиля безопасности В целом, меропенем характеризуется хорошей переносимостью. В редких случаях побочные эффекты приводили к отмене терапии. Серьезные неблагоприятные реакции редки. 9 Табличное резюме нежелательных реакций В таблице представлены нежелательные реакции по системно-органным классам (СОК) и частоте. Частота развития определяется как: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно). Таблица 1. Системно- органный класс Очень часто (≥ 1/10) Часто (≥ 1/100, но < 1/10) Нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100) Редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000) Очень редко (< 1/10 000) Частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно) Инфекции и инвазии Кандидоз слизистой оболочки полости рта, вагинальный кандидоз Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Тромбоцитоз Тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, эозинофилия Агрануло- цитоз***, гемолитическая анемия*** Нарушения со стороны иммунной системы Проявления анафила- ксии*** (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания»), ангионевро- тический отек*** Нарушения метаболизма и питания Гипокалиемия*** Нарушения со стороны нервной системы Головная боль Судороги (см. раздел «Особые указания»), парестезия, обморок**, галлюцинации**, депрессия**, тревожность**, повышенная Делирий*** 10 возбудимость**, бессонница** Нарушения со стороны сердца/нарушения со стороны сосудов Сердечная недостаточность**, остановка сердца**, тахикардия**, брадикардия**, инфаркт миокарда**, снижение или повышение артериального давления (АД)**, тромбоэмболия ветвей легочной артерии** Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Диспноэ** Нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта Диарея, рвота, тошнота, повыше- ние активно- сти «печеночных» трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдеги дрогеназы и концентрации билируби- на в сыворотке крови Запор**, холестатический гепатит**, повышение активности гамма –глутамил- трансферазы Псевдомембранозный колит ⃰ ⃰ Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей Лекарственное поражение печени ⃰ ⃰ ⃰ Нарушения со стороны кожи и подкожных Сыпь Крапивница, кожный зуд Токсический эпидермальный некролиз***, 11 тканей синдром Стивенса - Джонсона***, мультиформная эритема***, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдорм)***, острый генерализованный экзантематозный пустулез*** (см. раздел «Особые указания») Нарушения со стороны мышечной, костной и соединительной ткани Рабдомиолиз*** Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей Повышение концентрации креатинина в крови, повышение концентрации мочевины в крови Общие нарушения и реакции в месте введения Местные реакции - воспаление Тромбофлебит, боль в месте введения *Сообщалось о случаях положительной прямой или непрямой пробы Кумбса, а также о случаях снижения частичного тромбопластинового времени. **Причинно-следственная связь с приёмом меропенема не установлена. Побочные эффекты наблюдали в исследовании, включавшем 2904 иммунокомпетентного взрослого пациента, получавшего терапию препаратом меропенем (500 мг или 1000 мг каждые 8 ч) вследствие инфекций, не затрагивающих центральную нервную систему. У 36-ти пациентов терапия была прекращена вследствие нежелательных явлений. В 5-ти случаях не исключена связь летального исхода с проводимой терапией. На фоне тяжелого состояния пациентов, многочисленных заболеваний и множественной сопутствующей терапии другими лекарственными препаратами, не представлялось возможным сделать вывод о связи побочного эффекта с терапией меропенемом. *** Побочные эффекты, идентифицированные в пострегистрационном периоде.

Беременность Безопасность применения меропенема у женщин во время беременности не изучалась. Исследования на животных не показали каких-либо неблагоприятных эффектов на развивающийся плод. Меропенабол ® не должен применяться во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальное преимущество для матери от его применения превышает возможный риск для плода. В каждом случае препарат должен применяться под строгим наблюдением врача. Грудное вскармливание Получены данные о выделении меропенема с грудным молоком. Меропенабол ® не должен применяться в период грудного вскармливания, за исключением тех случаев, когда потенциальное преимущество для матери от применения препарата превышает возможный риск для ребенка. Оценив преимущество для матери, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания либо об отмене препарата Меропенабол ® .

Пробенецид конкурирует с меропенемом за активную канальцевую секрецию, ингибируя почечную экскрецию и вызывая увеличение периода полувыведения и концентрации меропенема в плазме крови. Так как эффективность и длительность действия меропенема, вводимого без пробенецида, являются адекватными, совместное введение пробенецида с меропенемом не рекомендуется. Возможное действие меропенема на степень связи других препаратов с белками плазмы крови или метаболизм не изучалось. Связь меропенема с белками плазмы крови низкая (около 2 %), поэтому взаимодействие с другими препаратами, основанного на механизме вытеснения из связи с белками плазмы, не предполагается. Совместный прием карбапенемов и препаратов вальпроевой кислоты приводил к снижению концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови на 60–100 % через 2 дня терапии. В связи с быстрым и значительным снижением концентрации вальпроевой кислоты не рекомендуется совместный прием меропенема и препаратов вальпроевой кислоты. Применение меропенема во время приема других препаратов не сопровождалось развитием неблагоприятных фармакологических взаимодействий. Исследования по изучению взаимодействия меропенема с другими препаратами (за исключением пробенецида) не проводились. Неоднократно сообщалось о случаях усиления антикоагулянтного эффекта при совместном приеме непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) 13 и антибактериальных препаратов. Риск усиления антикоагулянтного эффекта может зависеть от характера инфекции, возраста и общего состояния пациента, поэтому оценить влияние антибактериального препарата на увеличение международного нормализованного отношения (МНО) сложно. Во время совместного приема антибактериального препарата и непрямого антикоагулянта и некоторое время после его прекращения рекомендуется частый мониторинг МНО.

Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с потенциально нефротоксичными препаратами, а также у пациентов с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея), особенно страдающим колитами. Резистентность Как и при использовании других антибиотиков, при применении меропенема в режиме монотерапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии с выявленной инфекцией нижних дыхательных путей, вызванной Pseudomonas aeruginosa или при подозрении на нее, рекомендуется регулярное проведение теста на чувствительность. Распространенность приобретенной антибиотикорезистентности различных возбудителей может изменяться в зависимости от региона и с течением времени, желательно наличие актуальной информации о резистентности распространенных возбудителей в конкретном регионе, особенно при лечении тяжелых инфекций. В случае, если резистентность такова, что эффективность меропенема в отношении хотя бы некоторых инфекций становится сомнительной, следует проконсультироваться у эксперта. Реакции гиперчувствительности Имеются клинические и лабораторные признаки перекрестных аллергических реакций между карбапенемами и бета-лактамными антибиотиками, пенициллинами и цефалоспоринами. Имеются редкие сообщения о случаях реакций гиперчувствительности (в том числе, с летальным исходом) при использовании меропенема, как и других бета-лактамных антибиотиков (см. раздел «Побочное действие»). Перед началом терапии меропенемом необходимо тщательно опросить пациента, обратив особое внимание на реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам в анамнезе. Меропенем должен применяться с осторожностью у пациентов с указаниями в анамнезе на реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам (т.е. к пенициллинам и цефалоспоринам). Если возникла аллергическая реакция на меропенем, то необходимо прекратить введение препарата и принять соответствующие меры. Тяжелые кожные нежелательные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона, 14 токсический эпидермальный некролиз, лекарственная реакция с эозинофилией и системными синдромами (DRESS синдром), мультиформная эритема, острый генерализованный экзантематозный пустулез, наблюдались у пациентов, получающих терапию меропенемом (см. раздел «Побочное действие»). Реакции гиперчувствительности также могут прогрессировать до синдрома Коуниса – серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда (см. раздел «Побочное действие»). В случае появления признаков и симптомов, свидетельствующих о развитии указанных реакций, следует незамедлительно отменить терапию меропенемом и рассмотреть альтернативное лечение. Рабдомиолиз При применении меропенема сообщалось о случаях рабдомиолиза. Если наблюдаются признаки или симптомы рабдомиолиза, следует отменить терапию меропенемом и начать соответствующее лечение. Лекарственное поражение печени (ЛПП) Применение меропенема может привести к лекарственному поражению печени (ЛПП) (см. раздел «Побочное действие»). При подозрении на ЛПП необходимо контролировать функцию печени. При возникновении ЛПП тяжелой степени прекращение лечения следует рассматривать как клинически целесообразное. Колит, связанный с применением антибиотиков В редких случаях при применении меропенема, как и при применении практически всех антибиотиков, наблюдается развитие псевдомембранозного колита, который может варьировать по тяжести от легких до угрожающих жизни форм. Важно помнить о возможности развития псевдомембранозного колита при возникновении диареи на фоне лечения. При развитии псевдомембранозного колита следует отменить меропенем. Противопоказано применение препаратов, тормозящих перистальтику кишечника. Судороги На фоне применения карбапенемов, в том числе меропенема, нечасто сообщалось о возникновении судорог (см. раздел «Побочное действие»). Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов со сниженным порогом судорожной готовности. Контроль функции печени Применение меропенема у пациентов с заболеваниями печени должно проводиться под тщательным контролем активности трансаминаз и концентрации билирубина. Одновременное применение с вальпроевой кислотой/натрия вальпроатом/вальпромидом Не рекомендуется совместный прием меропенема и препаратов вальпроевой кислоты 15 из-за возможного снижения концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. У некоторых пациентов может быть достигнута концентрация ниже терапевтической (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Применение препарата при инфекциях, вызванных метициллин-резистентным стафилококком, не рекомендуется. Как и в случае применения других антибиотиков, возможен избыточный рост нечувствительных микроорганизмов, в связи с чем необходимо постоянное наблюдение за пациентом. Вспомогательные вещества Каждый флакон с 0,5 г препарата содержит 1,87 ммоль (43,01 мг) натрия, что эквивалентно 2,15 % от рекомендуемой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) максимального суточного потребления натрия 2 г для взрослых. Каждый флакон с 1,0 г препарата содержит 3,77 ммоль (86,02 мг) натрия, что эквивалентно 4,3 % от рекомендованного ВОЗ максимального суточного потребления натрия 2 г для взрослых. Дети Опыта применения препарата в педиатрической практике у пациентов с нейтропенией или с первичным или с вторичным иммунодефицитом нет.

Симптомы Возможна случайная передозировка во время лечения, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Лечение Лечение в случае передозировки должно быть симптоматическим. В норме происходит быстрая элиминация препарата через почки. У пациентов с нарушениями функции почек гемодиализ эффективно удаляет меропенем и его метаболит.

Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с потенциально нефротоксичными препаратами, а также у пациентов с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея), особенно страдающим колитами.

Механизм действия Меропенем - антибиотик класса карбапенемов, предназначен для парeнтерального применения, относительно устойчив к дегидропептидазе-1 (ДГП-1) человека, не требует дополнительного введения ингибитора ДГП-1. Меропенем оказывает бактерицидное действие за счет воздействия на синтез клеточной стенки бактерий. Высокая бактерицидная активность меропенема в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий объясняется высокой способностью меропенема проникать через клеточную стенку бактерий, высоким уровнем стабильности к большинству -лактамаз и значительной аффинностью к различным пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ). Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) обычно такие же, как и минимальные ингибирующие концентрации (MИК). Для 76 % протестированных видов бактерий соотношение МБК/MИК было 2 или меньше. Механизм развития резистентности Тесты in vitro показывают, что меропенем действует синергетически с различными 2 антибиотиками. В тестах in vitro и in vivo показано, что меропенем обладает постантибиотическим эффектом. Микроорганизмы могут обладать одним или несколькими из перечисленных механизмов резистентности к меропенему: (1) нарушение проницаемости клеточной стенки грамотрицательных бактерий из-за нарушения синтеза поринов; (2) уменьшение сродства к целевым ПСБ; (3) активация механизмов эффлюкса; (4) продукция бета-лактамаз, под действием которых происходит гидролиз карбапенемов. Единственные рекомендуемые критерии чувствительности к меропенему основываются на фармакокинетике препарата и на корреляции клинических и микробиологических данных - диаметр зоны и МИК, определяемых для соответствующих возбудителей. Категория возбудителя Диаметр зоны (мм) Чувствительный  14 Промежуточный от 12 до 13 Резистентный  11 В следующей таблице приведены принятые в Европейском союзе (ЕС) пороговые значения МИК меропенема в отношении различных бактериальных патогенов в клинических условиях: Патогены Чувствительность (мг/л) Резистентность (мг/л) Enterobacteriaceae ≤ 2 > 8 Pseudomonas ≤ 2 > 8 Acinetobacter ≤ 2 > 8 Streptococcus групп A, B, C, G ≤ 2 > 2 Streptococcus pneumoniae 1 ≤ 2 > 2 Другие стрептококки 2 2 Enterococcus 5 – – Staphylococcus 2 Зависит от наличия чувствительности к метициллину Haemophilus influenzae 1 , Moraxella catarrhalis ≤ 2 > 2 Neisseria meningitidis 2,3 ≤ 0,25 > 0,25 Грамположительные анаэробы ≤ 2 > 8 Грамотрицательные анаэробы ≤ 2 > 8 Неспецифические пороговые значения 4 ≤ 2 > 8 1 Порог чувствительности для Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при менингите 0,25 мг/л. 2 Штаммы, для которых МИК выше порога чувствительности, редки или не выявляются в настоящее время. При выявлении такого штамма тест на МИК проводится повторно, при подтверждении результата штамм отправляют в справочную лабораторию, а штамм считается резистентным до получения подтвержденного клинического эффекта относительно него. 3 Значения, используемые только при менингите. 3 4 Для всех остальных возбудителей, согласно фармакокинетическим и фармакодинамическим данным, без учета специфики распределения МИК конкретных патогенов. 5 Тест чувствительности не рекомендован, поскольку данный возбудитель не является оптимальной целью для меропенема. Чувствительность к меропенему должна определяться с помощью стандартных методов. Интерпретация результатов должна выполняться в соответствии с локальными руководствами. Эффективность препарата в отношении патогенов, перечисленных ниже, подтверждена опытом клинического применения и руководствами по антибактериальной терапии: Патогены, чувствительные к меропенему: Грамположительные аэробы Enterococcus faecalis 1 Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный) 2 Род Staphylococcus (метициллин-чувствительный), включая Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae (группа B) Группа Streptococcus milleri (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (группа A) Грамотрицательные аэробы Citrobacter freudii Citrobacter koseri Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Neisseria meningitidis Proteus mirabilis Proteus vulgaris Serratia marcescens Грамположительные анаэробы Clostridium perfringens 4 Peptoniphilus asaccharolyticus Род Peptostreptococcus (включая (в т. ч. P. micros, P. anaerobius, P. magnus) Грамотрицательные анаэробы Bacteroides caccae Bacteroides fragilis Prevotella bivia Prevotella disiens Патогены, для которых актуальна проблема приобретенной резистентности: Грамположительные аэробы Enterococcus faecium 1 Грамотрицательные аэробы Род Acinetobacter Burkholderia cepacia Pseudomonas aeruginosa Патогены, обладающие природной резистентностью: Грамотрицательные аэробы Stenotrophomonas maltophilia Legionella spp. Другие возбудители: Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Coxiella burnetii Mycoplasma pneumoniae 1 Возбудители, обладающие промежуточной чувствительностью. 2 Все метициллин-резистентные стафилококки резистентны к меропенему. Фармакокинетика. При внутривенном (в/в) введении 250 мг в течение 30 мин максимальная концентрация (Cmax) – 11 мкг/мл, для дозы 500 мг – 23 мкг/мл, 1 г – 49 мкг/мл (абсолютной фармакокинетической пропорциональной зависимости от введенной дозы для Cmax и площади под фармакокинетической кривой (AUC)нет). При увеличении дозы с 0,25 до 2 г клиренс уменьшается с 287 до 205 мл/мин. При в/в болюсном введении в течение 5 мин 500 мг Cmax – 52 мкг/мл, 1 г – 112 мкг/мл. Связь с белками плазмы – 2 %. Хорошо проникает в большинство тканей и жидкостей организма, в т.ч. в спинномозговую жидкость (СМЖ) больных бактериальным менингитом, достигая концентраций, превышающих требуемые для подавления большинства бактерий 5 (бактерицидные концентрации создаются через 0,5–1,5 ч после начала инфузии). В незначительных количествах проникает в грудное молоко. Подвергается незначительному метаболизму в печени с образованием единственного неактивного метаболита. Период полувыведения (T1/2) – 1 ч, у детей до 2 лет – 1,5–2,3 ч. В диапазоне доз 10–40 мг/кг у взрослых и детей наблюдается линейная зависимость фармакокинетических параметров. Не кумулирует. Выводится почками – 70 % в неизмененном виде в течение 12 ч. Концентрация меропенема в моче, превышающая 10 мкг/мл, поддерживается в течение 5 ч после введения 500 мг. У больных с почечной недостаточностью клиренс коррелирует с клиренсом креатинина (КК). У пожилых пациентов снижение клиренса меропенема коррелирует со снижением КК, связанным с возрастом. T1/2 – 1,5 ч. Выводится при гемодиализе.