Ревмоксикам®

Симптоматическое лечение: – остеоартрит; – ревматоидный артрит; – анкилозирующий спондилит. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

– Гиперчувствительность к мелоксикаму или любому из вспомогательных веществ препара- та; – состояние после проведения аортокоронарного шунтирования; – декомпенсированная сердечная недостаточность; – анамнестические данные о приступе бронхообструкции, ринита; – полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, ангионевротического отека или крапивницы, вызванных неперено- симостью ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (в т.ч. в анамнезе); – эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки; – активное желудочно-кишечное кровотечение; – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); – недавнее цереброваскулярное кровотечение или иные кровотечения; – тяжёлая печеночная недостаточность или активное заболевание печени; 4 – хроническая почечная недостаточность (ХПН) у больных, не подвергающихся диализу (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, в т.ч. подтвержденная гиперкалиемия; – беременность; – период грудного вскармливания; – детский возраст до 15 лет; – воспалительное заболевание прямой кишки или заднего прохода, или с недавно отмечен- ным кровотечением из прямой кишки или заднего прохода.

Остеоартрит: 7,5 мг в сутки. При необходимости эта доза может быть увеличена до 15 мг в день. Ревматоидный артрит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг в день. Анкилозирующий спондилит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг в день. Максимальная суточная доза составляет 15 мг. У пациентов с повышенным риском развития побочных реакций рекомендуется начинать лечение с дозы 7,5 мг в день. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в день. Общие рекомендации Так как потенциальный риск побочных реакций зависит от дозы и продолжительности тера- пии рекомендуется применение минимальной эффективной дозы, по возможности, с макси- мально коротким периодом лечения. Комбинированное применение Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП. Суммарная суточная доза мелоксикама, применяемого в виде разных лекарственных форм не должна превышать 15 мг. Дети Эффективность и безопасность у детей в возрасте от 0 до 15 лет на настоящий момент не установлены. Данные отсутствуют. Подростки Максимальная суточная доза у детей в возрасте от 15 до 18 лет составляет 0,25 мг/кг.

Нежелательные реакции (НР) сгруппированы по системно-органным классам (СОК) в соот- ветствии со словарем MedDRA и частоте возникновения. Частота возникновения нежела- тельных реакций определялась в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно). 6 Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: часто - анемия; нечасто - измене- ние формулы крови, в т.ч. лейкопения, тромбоцитопения. Нарушения со стороны иммунной системы: редко - ангионевротический отек, анафилакто- идные/анафилактические реакции. Психические нарушения: редко - спутанность сознания, дезориентация, эмоциональная ла- бильность. Нарушения со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль; нечасто - сонливость. Нарушения со стороны органа зрения: редко - конъюнктивит, нарушение зрения, в т.ч. не- четкость зрительного восприятия. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта: нечасто - вертиго, шум в ушах. Нарушения со стороны сердца: нечасто - ощущение сердцебиения. Нарушения со стороны сосудов: часто - периферические отеки; нечасто - повышение артери- ального давления, «приливы» крови к коже лица. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: ред- ко - бронхоспазм. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диспепсия, в т.ч. тошнота, рвота, абдоминальные боли, запор, метеоризм, диарея; нечасто - отрыжка, эзофагит, га- стродуоденальная язва, кровотечение из ЖКТ (в т.ч. скрытое), стоматит; редко - перфорация ЖКТ, колит, гастрит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - гепатит. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - зуд, кожная сыпь; нечасто - кра- пивница; редко - фотосенсибилизация, буллезные высыпания, многоформная эритема, в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - острая почечная недостаточ- ность; связь с приемом мелоксикама не установлена - интерстициальный нефрит, альбуми- нурия, гематурия. Общие нарушения и реакции в месте введения: нечасто - возможны позывы к дефекации и чувство дискомфорта, которые проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата; зуд, жжение в перианальной области, раздражение слизистой оболочки прямой кишки. Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - преходящее повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия; гиперкреатининемия и/или повышение концентрации мочевины в сыворотке крови.

Беременность Препарат Мелоксикам противопоказан при беременности. Не следует применять НПВП женщинам с 20-ой недели беременности в связи с возможным развитием маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дис- функция). Период грудного вскармливания Известно, что НПВП проникают в грудное молоко, поэтому применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано. Фертильность Как препарат, ингибирующий синтез циклооксигеназы/простагландинов, препарат может оказывать влияние на фертильность, поэтому не рекомендуется его применение у женщин, планирующих беременность. Мелоксикам может приводить к задержке овуляции. В связи с 5 этим, у женщин, имеющих проблемы с зачатием и проходящим обследование по поводу по- добных проблем, рекомендуется отмена приема препарата.

Совместное применение мелоксикама и других НПВП не рекомендуется. При одновременном применении с другими НПВП (а также с ацетилсалициловой кислотой) увеличивается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из желу- дочно-кишечного тракта. При одновременном применении с гипотензивными препаратами (например, бета- адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), вазодилата- торы, диуретики), возможно снижение эффективности действия последних, вследствие ин- гибирования простагландинов, обладающих вазодилатирующими свойствами. Совместное применение НПВП и антагонистов рецепторов ангиотензина II (также, как и ин- гибиторов АПФ) усиливается эффект снижения гломерулярной фильтрации. У пациентов с нарушением функции почек это может привести к развитию острой почечной недостаточно- сти. При одновременном применении с препаратами лития за счет снижения почечной экскреции возможно развитие кумуляции лития и увеличения его токсического действия (рекоменду- ется контроль концентрации лития в плазме крови при необходимости такой комбинирован- ной терапии). При одновременном применении с метотрексатом НПВП могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата и, таким образом, усиливается побочное действие последнего на кроветворную систему (опасность возникновения анемии и лейкопении, показано периоди- ческое проведение общего анализа крови). В связи с этим у больных, получающих высокие дозы метотрексата (более 15 мг в неделю) одновременное применение НПВП не рекоменду- ется. Риск взаимодействия при одновременном применении метотрексата и НПВП возможен также у пациентов, получающих низкие дозы метотрексата, особенно у пациентов с нару- шениями функции почек. При необходимости комбинированной терапии следует контроли- ровать формулу крови и функцию почек. Необходимо соблюдать осторожность в случае, 8 если НПВП и метотрексат применяются одновременно в течение 3 дней, т.к. концентрация метотрексата в плазме может повышаться и, как следствие, могут возникать токсические эффекты. Одновременное применение мелоксикама не влияло на фармакокинетику метотрексата в до- зе 15 мг в неделю, однако следует принимать во внимание, что гематологическая токсич- ность метотрексата усиливается при одновременном приеме НПВП. При одновременном применении с диуретиками и с циклоспорином возрастает риск разви- тия почечной недостаточности. У пациентов, получающих Мелоксикам и диуретики, должна поддерживаться адекватная регидратация. До начала лечения необходимо исследование функции почек. НПВП, оказывая действие на почечные простагландины, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина. В случае проведения комбинированной терапии следует контролировать функцию почек. При одновременном применении с внутриматочными контрацептивными средствами воз- можно снижение эффективности действия последних. При одновременном применении с антикоагулянтами (гепарин, тиклопидин, варфарин), а также с тромболитическими препаратами (стрептокиназа, фибринолизин) увеличивается риск развития кровотечений (необходим периодический контроль показателей свёртываемо- сти крови). При одновременном применении с колестирамином, в результате связывания мелоксикама, ускоряется его выведение из организма. При одновременном применении с селективными ингибиторами обратного захвата серото- нина возрастает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Нельзя исключить возможность взаимодействия с гипогликемическими препаратами для приема внутрь. При одновременном применении с гипогликемическими препаратами для приема внутрь мелоксикам может усиливать их действие, тем самым способствуя риску возникновения ги- погликемии.

Как и при применении других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), желудочно-кишечное кровотечение, язвы и перфорации, потенциально опасные для жизни пациента, могут возникать в ходе лечения в любое время, как при наличии настораживаю- щих симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях в анамнезе, так и при отсутствии этих признаков. Последствия данных осложнений в целом более серь- 9 езны у лиц пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Мелоксикам (так же, как и при применении других НПВП) у пациентов с заболеваниями же- лудочно-кишечного тракта в анамнезе, пациентов пожилого возраста, а также у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. У таких пациентов повышен риск возникнове- ния эрозивно-язвенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В этом случае, а также для лечения пациентов, требующего применения низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски, следует рас- смотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными препаратами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы). При возникновении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта или желудочно- ки- шечного кровотечения лечение препаратом Мелоксикам необходимо прекратить. НПВП могут повышать риск развития серьезных тромботических сердечно-сосудистых за- болеваний, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут приводить к летальному исходу. Этот риск может повышаться по мере увеличения длительности применения НПВП. Наибольший риск может отмечаться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, почечной не- достаточности, а также находящихся на гемодиализе. У пациентов с небольшими или уме- ренными нарушениями функции почек (то есть если клиренс креатинина больше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется. Ослабленные или истощенные пациенты могут хуже перено- сить нежелательные явления, поэтому такие пациенты должны тщательно наблюдаться. Осторожность (как и в случае применения других НПВП) должна соблюдаться при лечении пациентов пожилого возраста, у которых выше вероятность нарушений функции почек, пе- чени и сердца. Применение НПВП совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия, калия и воды и оказывать влияние на натрийуретический эффект мочегонных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной недостаточности или гипертензии. Рекомендуется клиническое наблюдение паци- ентов, имеющих риск развития этих осложнений. Особое внимание следует уделять пациентам, сообщающим о развитии нежелательных явле- ний со стороны кожи и слизистых оболочек (зуд, кожная сыпь, крапивница, фотосенсибили- зация). В таких случаях должен рассматриваться вопрос о прекращении применения препа- рата Мелоксикам. НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов, которые участвуют в поддержании по- чечной перфузии. Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным объемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрыто 10 протекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно вос- станавливается. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пациенты пожилого возраста; пациенты, у которых отмечается дегидратация, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или заболевания почек; пациенты, получающие диуретические средства, ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также пациенты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, приводящие к гиповолемии. У таких пациентов в начале те- рапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек. У пациентов с почечной недостаточностью, если КК более 30 мл/мин, не требуется коррекции режима дозирования. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиа- лизе, доза препарата Мелоксикам не должна превышать 7,5 мг в сутки. При стойком и существенном повышении активности «печеночных» трансаминаз и измене- нии других показателей функции печени препарат следует отменить и проводить наблюде- ние за выявленными лабораторными изменениями. У пациентов с циррозом печени в стадии компенсации снижение дозы препарата не требуется. Пациенты, принимающие одновременно мочегонные средства и препарат Мелоксикам, должны принимать достаточное количество жидкости. Мелоксикам, так же, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекционных за- болеваний. Применение препарата Мелоксикам, как и других препаратов, блокирующих синтез проста- гландинов, может влиять на фертильность, поэтому он не рекомендуется женщинам, плани- рующим беременность. Были получены сообщения о фиксированных высыпаниях на коже при приеме мелоксикама. Не следует повторно назначать мелоксикам пациентам, в анамнезе которых фиксированная лекарственная сыпь, связанная с применением мелоксикама. Возможно развитие перекрест- ных реакций на другие препараты класса оксикамов. Дети Препарат рекомендован к применению у детей старше 15 лет. Влияние лекарственного препарата на способность управлять транспортными сред- ствами, механизмами В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и за- нятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (при появлении головокруже- ний и сонливости).

7 Симптомы Нарушение сознания, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотече- ние, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, остановка дыха- ния, асистолия. Лечение Симптоматическая терапия. Форсированный диурез, защелачивание мочи, гемодиализ мало- эффективны из-за высокой степени связывания мелоксикама с белками плазмы. Специфиче- ского антидота нет. Колестирамин ускоряет выведение препарата из организма.

Соблюдать осторожность при приеме препарата следует если у пациента: пожилой возраст, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, почечная недостаточность с КК от 30 до 60 мл/мин, туберкулез, выражен- ный остеопороз, анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно- кишечного тракта, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное применение нестеро- идных противовоспалительных препаратов, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания, одновременный прием пероральных глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе клопидогрела), селек- тивных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина).

Механизм действия и фармакодинамические эффекты Нестероидный противовоспалительный препарат, относится к классу оксикамов. Обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием. Противовоспали- тельное действие препарата связано с торможением ферментативной активности циклоокси- геназы-2 (ЦОГ-2), участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. В меньшей степени мелоксикам действует на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), участвующую в син- тезе простагландина, защищающего слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и принимающего участие в регуляции кровотока в почках. Мелоксикам подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ-2. 2 Фармакокинетика Абсорбция Мелоксикам хорошо всасывается после ректального введения, абсолютная биодоступность - 89 %. Максимальная концентрация (C max ) мелоксикама в плазме в период устойчивого состояния фармакокинетики достигается приблизительно через 5 часов после применения препарата. При однократном приеме мелоксикама средняя максимальная концентрация в плазме дости- гается в течение 5–6 часов. При многократном применении устойчивое состояние фармако- кинетики достигается в срок от 3 до 5 дней. Диапазон различий между C max и минимальной концентрацией (C min ) мелоксикама схожи для таблеток и суппозиториев и составляет после его приема один раз в день 0,4–1,0 мкг/мл - для дозы 7,5 мг, и 0,8–2,0 мкг/мл - для дозы 15 мг (приведены, соответственно, значения C min и С max ). Распределение Связывание с белками плазмы составляет более 99 %. Мелоксикам проникает через гистоге- матические барьеры, концентрация в синовиальной жидкости достигает 50 % максимальной концентрации препарата в плазме. Объем распределения низкий, в среднем составляет 11 л. Индивидуальные колебания - 30–40 %. Биотрансформация Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием четырех неактив- ных в фармакологическом отношении производных. Основной метаболит, 5'карбокси- мелоксикам (60 % от величины дозы), образуется путем окисления промежуточного метабо- лита, 5'-гидроксиметил-мелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9 % от величины дозы). Исследования in vitro показали, что в данном метаболическом пре- вращении важную роль играет CYP2С9, дополнительное значение имеет изофермент CYP3А4. В образовании двух других метаболитов (составляющих, соответственно, 16 % и 4 % от величины дозы препарата) принимает участие пероксидаза, активность которой, веро- ятно, индивидуально варьирует. Элиминация Выводится в равной степени через кишечник и почки, преимущественно в виде метаболитов. Через кишечник в неизмененном виде выводится менее 5 % от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Период полувыведения (Т 1/2 ) мелоксикама составляет 15–20 часов. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин. 3 Почечная недостаточность Умеренно выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокине- тику мелоксикама не оказывает. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к более высоким концентрациям свободного мелок- сикама, поэтому у этих пациентов суточная доза не должна превышать 7,5 мг. Печеночная недостаточность Недостаточность функции печени существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает. Лица пожилого возраста У пожилых пациентов средний плазменный клиренс в период устойчивого состояния фарма- кокинетики немного ниже, чем у молодых пациентов.